Sigurbjörg Sigurgeirsdóttir, prófessor í opinberri stjórnsýslu við Háskóla Íslands, hefur gert margar rannsóknir sem snúa að íslenska heilbrigðiskerfinu, 2020 og 2021 voru birtar tvær rannsóknir eftir hana sem snúa að glæpavæðingu mannlegra mistaka í heilbrigðiskerfinu.

Sigurbjörg er meðal annars spurð út í boðaðar lagabreytingar um að kerfisbundin mistök verði á ábyrgð stofnunar en ekki einstaklings. „Mér finnst þetta mjög gott og mikilvægt skref,“ segir hún. „Hugsanlega þarf að taka stærra skref í framtíðinni, sú aðferð að taka lítil skref felst í því að læra af því. Ef það virkar þá er lag að taka málið lengra.“ Nefnir hún möguleikann á rannsóknarnefnd öryggismála að hollenskri fyrirmynd til að tryggja að almenningur hafi fullt traust á rannsókn mála.

Sigurbjörg segir það hafa verið vendipunkt þegar ákæra var gefin út í máli hjúkrunarfræðings.

„Hjúkrunarfræðingar eru mjög ábyrgðarfullir. Taka ábyrgð sína mjög alvarlega. Er umhugað um sjúklinginn og átta sig vel á því hvaða hættur eru fólgnar í ýmsum aðgerðum og lyfjagjöfum. En þarna verður vendipunktur. Þarna átta hjúkrunarfræðingar sig á því að þetta er ekki bara áhætta fyrir sjúklinginn, þetta er áhætta fyrir sig sjálfa, ef eitthvað kemur fyrir,“ segir hún.

„Þetta er ekki bara fagleg áhætta heldur persónulega. Rannsóknir hafa sýnt það að sérþjálfað starfsfólk, til dæmis í flugiðnaði, flugumsjón eða á heilbrigðisstofnunum, þegar það verður fyrir atviki og hlýtur ákæru, það brýtur það niður. Stór hluti sjálfsmyndar þessa starfsfólks, sem hefur farið í gegnum svona langa og sérhæfða þjálfun, er þjálfunin. Fólk fer yfirleitt snemma í þetta og það mótar persónuna. Fólk á oft erfitt með að aðskilja persónunnar og fagmanneskjunnar, því það fer í þjálfunina þegar það er í hvað hraðastri persónulegri mótun.“

Vísar hún í margar rannsóknir sem gerðar hafa verið á starfsfólki í framlínustörfum, þar á meðal hjúkrunarfræðinga. „Það er grafalvarlegt að taka málið alla þessa leið áður en búið er að tryggja hvers eðlis málið er.“

Sérþjálfaða rannsakendur þarf til að greina á milli slyss, gáleysis og ásetnings. „Vita upp á hár hvert erum við komin, erum við að rannsaka mannleg mistök, slysni sem rekja má til galla í tækjabúnaði, er þetta gáleysi af einhverju tagi? Eða erum við komin alla leið að margt bendi til að þetta sé ásetningur? Og þegar við erum komin þangað þá er alveg sárafá prósenta, alveg hverfandi. Oftast upplýsist það vegna þess að það eru kollegar sem benda á það. Kollegar vilja ekki hafa neinn í sínu liði sem hugsanlega gerir eitthvað af ásetningi.“

Mál sem þessi geta fælt fólk frá því að vilja vera í slíkum störfum. Sigurbjörg vísar til máls sem sneri að félagsráðgjöfum í barnavernd þar sem barn lést í umsjá félagsráðgjafa. „Það leiddi til þess að það varð óskaplega erfitt að manna barnaverndarmálin. Það þurfti bókstaflega að breyta kerfinu til að það fengjust félagsráðgjafar til að vinna í svona erfiðum barnaverndarmálum.“