Vísað er til ofangreinds máls í Samráðsgátt stjórnvalda. Af hálfu Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga (Fíh) er óskað eftir að koma að eftirfarandi athugasemdum við efni ofangreindra draga að frumvarpi. Í eftirfarandi umfjöllun er vísað til helstu ákvæða í frumvarpsdrögum sem athugasemdir eru gerðar við.

1. Um 2. gr. frumvarpsdraga.

Í ákvæðinu er mælt fyrir um nýja grein í lögum nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu, er fjalli um refsiábyrgð lögaðila, óháð því hvort sök verði sönnuð á fyrirsvarsmann lögaðilans, starfsmann eða annan aðila sem starfar á hans vegum. Fíh fagnar þeim áformum sé sjást í ákvæðinu. Hins vegar telur félagið að útfærsla þeirra áforma sé ekki með þeim hætti sem vænta mátti og Fíh taldi að væri uppleggið þegar ráðherra fór af stað með áform um lagabreytingar. Eins og Fíh skildi þau áform í öndverðu, var ætlunin með skipun starfshóps og drögum að lagabreytingum, að stuðla að því að refsiábyrgð yrði færð frá heilbrigðisstarfsmönnum og yfir á lögaðila. Þetta virðist síður en svo vera raunin í frumvarpsdrögum. Að mati Fíh er vandskilið af hvaða ástæðu starfshópurinn sem frumvarpið samdi gekk ekki lengra í frumvarpssmíð og til samræmis við framangreind áform ráðherra, t.a.m. af hvaða ástæðu ekki var unnt að takmarka refsiábyrgð heilbrigðisstarfsmanna meira en gert er í frumvarpsdrögum. Að mati Fíh eru því tillagðar breytingar að þessu leyti ófullnægjandi og ekki nógu langt gengið með þeim. Ákvæði 2. gr. er heimildarákvæði, þ.e. þar greinir að gera megi lögaðila refsiábyrgð. Ekki er mælt fyrir um skyldu í þeim efnum og ekki í neinum afmörkuðum tilvikum, eins og fyrirfram mátti gera ráð fyrir að yrði lagt til. Ráðið verður af ákvæðinu og skýringartexta með því, að einna helst eða einvörðungu muni reyna á refsiábyrgð lögaðila, ef ekki verði unnt að sýna fram á sök hjá tilteknum heilbrigðisstarfsmanni. Aftur vísar Fíh til upphaflegra áforma ráðherra og telur að þessi útfærsla sé ekki til samræmis við þau áform.

1. Um 6. gr. frumvarpsdraga.

Ákvæðið gerir ráð fyrir nýrri 10. gr. b í lögum nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu. Í 1. mgr. 6. gr. segir að lögregla beini málum sem hún fær tilkynningar um skv. 4. mgr. 10. gr. laganna (óvænt dauðsfall) eða eru kærð til hennar, til meðferðar hjá landlækni, en framkvæmi áður, ef tilefni er til, nauðsynlegar rannsóknaraðgerðir til þess að tryggja sönnunargögn og upplýsingaöflun í þágu meðferðar máls. Ekki er nánar útskýrt í skýringartexta með ákvæðinu hvað felist í nauðsynlegum rannsóknaraðgerðum og upplýsingaöflun. Kemur t.d. ekki fram skylda lögreglu til þess að ákveða réttarstöðu sakborninga og taka af þeim og vitnum skýrslur. Verður að telja rétt og nauðsynlegt að lögregla annist einnig þá þætti við rannsókn máls, í þeim tilgangi að tryggja réttarstöðu þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem grunur beinist að í málum, og að mælt sé sérstaklega fyrir um það í frumvarpstexta. Að öðrum kosti getur heilbrigðisstarfsmaður sem grunaður er um refsiverðan verknað lent í þeirri stöðu, án þess að hafa fengið stöðu sakbornings hjá lögreglu, að vera gert að gefa skýrslu og skýringar við rannsókn landlæknis. Gefur auga leið að réttur hins grunaða getur verið fyrir borð borinn í þeim tilvikum. Þessu til viðbótar bendir Fíh á að það orðalag í 1. mgr. 6. gr., að lögregla framkvæmi nauðsynlegar rannsóknaragerðir „ef tilefni er til“ sé of óskýrt orðalag. Hlýtur krafan að vera sú, með hliðsjón af framansögðu, að lögregla gangi í þau verk vegna þessarar tegundar alvarlegra atvika, þ.e. óvæntra dauðsfalla, í hvert og eitt sinn.

1. Um 5. gr. frumvarpsdraga.

Ákvæðið gerir ráð fyrir nýrri 10. gr. a í lögum nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu. Í 5. mgr. 5. gr. er mælt fyrir um að sjúklingur sem verður fyrir alvarlegu atviki eða eftir atvikum nánustu aðstandendur eigi rétt að upplýsingum um framgang rannsóknar landlæknis og aðgangi að tilteknum málsgögnum. Landlækni er þó heimilt að takmarka aðgang að gögnum ef hætta er á að aðgangur torveldi rannsókn. Ekki er talið að ákvæðið þarfnist skýringa, samkvæmt því sem greinir í skýringartexta með því í frumvarpsdrögum. Fíh telur að stíga þurfi mjög varlega til jarðar með að færa slíkan upplýsingarétt til handa öðrum en beinum málsaðilum í lög og huga þurfi vandlega að útfærslunni, sérstaklega með hliðsjón af réttarstöðu heilbrigðisstarfsmanns sem liggur undir grun um refsiverðan verknað eða er beittur viðurlögum af landlækni á grundvelli þess máls sem er til rannsóknar. Fíh veltir einnig fyrir sig samspilinu milli þessa ákvæðis 5. mgr. 5. gr. og síðan 3. mgr. 7. gr. frumvarpsdraga, en síðarnefnda ákvæðinu eru gerð frekari skil í næsta kafla hér á eftir. Telja verður að fyrirfram geti skapast hætta á því að í einstökum málum, verði gögn afhent sjúklingi eða aðstandendum samkvæmt 5. mgr. 5. gr., að þar verði um leið um gögn að ræða sem eiga undir 3. mgr. 7. gr. Ef til afhendingar slíkra gagna kæmi má sjá fyrir sér að raunveruleg hætta væri fyrir hendi að upplýsingar úr rannsókn landlæknis gætu komið fram síðar, við málsmeðferð í sakamálum, t.d. með framburði þeirra fyrir dómi sem fengið hafa upplýsingarnar í hendur frá landlækni á grundvelli 5. mgr. 5. gr. Að mati Fíh þarf því að huga betur að samspili þessara tveggja ákvæða.

1. Um 7. gr. frumvarpsdraga.

Ákvæðið gerir ráð fyrir nýrri 10. gr. c í lögum nr. 41/2007. Í 3. mgr. 7. gr. greinir að skýrslum landlæknis um rannsókn einstakra mála skuli ekki beitt sem sönnunargögnum í sakamálum. Jafnframt sé ekki heimilt að nota upplýsingar sem heilbrigðisstarfsmaður hefur veitt landlækni sem sönnunargagn í sakamáli eða afhenda gögn sem geyma framburð heilbrigðisstarfsmanna eða annarra í viðtölum við embætti landlæknis. Fíh fagnar sérstaklega að ákvæði þetta hafi verið fært inn í frumvarpsdrögin og telur að þetta feli í sér réttarbót. Félagið hefur á umliðnum árum bent stjórnvöldum á mikilvægi þess að inn í lög komi regla sem tryggi að t.d. framburðir og skýringar heilbrigðisstarfsmanna vegna alvarlegra atvika gagnvart landlækni rati ekki síðar inn í sakamál. Við rannsókn landlæknis á alvarlegum atvikum, sem einnig hafa verið kærð til lögreglu, er það oftast þannig að rannsókn er hafin hjá landlækni áður en lögreglurannsókn kemst á skrið. Hinn grunaði heilbrigðisstarfsmaður hefur oftast þegar gefið skýrslu hjá landlæknisembættinu í máli, áður en til þess kemur að viðkomandi fær stöðu sakbornings við lögreglurannsókn. Eins og gefur að skilja getur í þessum tilvikum komið til þess að heilbrigðisstarfsmaður hafi þegar játað brot eða sök fyrir stjórnvaldinu, án þess að hafa notið réttarstöðu sem sakborningur. Er algjörlega ótækt að ekki hafi verið betur gætt í löggjöfinni að réttarstöðu sakaðra manna.

1. Um 8. gr. frumvarpsdraga.

Ákvæðið gerir ráð fyrir tilteknum breytingum á 12. gr. laga nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu. Eins og Fíh skilur efni 8. gr. og hvernig 12. gr. laganna myndi líta út í heild sinni ef ráðgerðar breytingar yrðu að lögum, að þá eru ekki áformaðar breytingar á því hlutverki landlæknis að rannsaka meinta vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Fíh hefur áhyggjur af því að þessu fyrirkomulagi verði haldið óbreyttu í lögum, að því leyti að ekki er hægt að útiloka að mál sem byrja sem kvörtunarmál endi inn á borði lögreglu síðar, á grundvelli síðar tilkominnar kæru til lögreglu. Kvörtunarmál eru engu að síður rannsökuð af landlæknisembættinu og við þá rannsókn eru t.d. skýrslur teknar af heilbrigðisstarfsmönnum sem bornir eru sökum um mistök eða vanrækslu af kvartendum. Ef til kæru til lögreglu kemur síðar, þá geta sömu heilbrigðisstarfsmenn lent í þeirri stöðu að verða sakborningar við þá lögreglurannsókn. Allt að einu hafa þeir þó áður þurft að veita upplýsingar og gefa skýrslu fyrir stjórnvaldinu landlækni, án þess að hafa notið réttarstöðu sem sakborningar á þeim vettvangi. Með öðrum orðum má sjá fyrir sér að gögn sem verða til við rannsókn og úrlausn kvörtunarmáls, geti orðið hluti síðar að málsgögnum í sakamálum. Efni 3. mgr. 7. gr. frumvarpsdraga nær sýnilega einungis til rannsóknar alvarlegra atvika, en ekki til þeirra gagna sem verða til við rannsókn landlæknis á kvörtunarmáli. Fíh bendir því á að ekki er einungis nægjanlegt að gætt verði að stöðu heilbrigðisstarfsmanna við rannsókn landlæknis á alvarlegum atvikum, heldur einnig við rannsókn kvörtunarmála. Að öðrum kosti er hætta á því að til réttarskerðingar komi fyrri heilbrigðisstarfsmenn þannig að farið sé á svig við ákvæði mannréttindasáttmála sem festir eru í íslensk lög. Fíh fer fram á að fyrirkomulagið vegna kvörtunarmála verði því endurskoðað með hliðsjón af framangreindu. Þá er því við þetta að bæta að Fíh vekur máls á því hvort rétt sé að sama stjórnvaldið, þ.e. landlæknir, hafi lögum samkvæmt hvort tveggja á hendi stjórnsýslu vegna veitingar starfsleyfa í tengslum við heilbrigðisþjónustu og eftirlit með heilbrigðisstarfsemi, en einnig rannsaki mál og þ.m.t. kvörtunarmál. Huga mætti að því hvort rétt væri að kljúfa rannsóknarhlutann frá og fela sérstöku stjórnvaldi þau verkefni, sbr. til hliðsjónar svipaða tilhögun á sviði skattamála.

1. Atriði sem ekki er tekið á varðandi fyrirhugaðar breytingar á lögum um landlækni og lýðheilsu.

Fíh vekur athygli á því að í frumvarpsdrögum er sýnilega ekki gert ráð fyrir breytingum á ákvæðum laga varðandi beitingu viðurlaga af hálfu landlæknis gegn heilbrigðisstarfsmanni þegar mál er enn til rannsóknar og hvaða tegundir viðurlaga geta komið til í þeim tilvikum. Dæmi eru um að eftirlitsmál hafi farið í gang vegna alvarlegra atvika og um leið verið kært til lögreglu. Áður en lögreglurannsókn er lokið og þ.a.l. áður en ljóst verður hvort málið muni á endanum sæta ákæru gegn heilbrigðisstarfsmanni eða verði fellt niður, hefur landlæknir í sumum tilvikum gripið ekki bara tafarlaust til bráðabirgðasviptingar starfsleyfis þess heilbrigðisstarfsmanns sem undir grun liggur, heldur hefur fljótlega í kjölfarið svipt starfsmanninn starfsleyfi sínu varanlega. Fíh er ekki að finna að því að landlæknisembættið telji að bráðabirgðasvipting geti verið nauðsynleg í slíkum tilvikum, en Fíh hefur hins vegar bent embættinu á, að ekki sé hægt að ganga svo langt að fullnaðarsvipta starfsmanninn starfsleyfi sínu, á meðan að ekki hefur enn verið skorið úr því hvort viðkomandi hefur gerst sekur um brot á lögum eða um refsivert athæfi. Fíh telur rétt að frumvarpshöfundar taki þetta til sérstakrar skoðunar og hvort ekki sé rétt að mælt verði í frumvarpinu fyrir um að einungis bráðabirgðasvipting starfsleyfis komi til á meðan á rannsókn mála standi. Þá er rétt að benda einnig á að ekki verður séð að frumvarpsdrög taki á mögulegri tvöfaldri refsingu heilbrigðisstarfsmanns, í því formi ef landlæknir ákveður sem dæmi að áminna heilbrigðisstarfsmann eða svipta hann starfsleyfi varanlega, enda þótt að sama mál hafi ennfremur verið kært til lögreglu. Leiði mál til refsidóms yfir sama starfsmanni hefur átt sér stað tvöföld refsing, sem að mati Fíh brýtur í bága við mannréttindasáttmála sem hafa lagagildi hér á landi. Að mati Fíh verður að tryggja að í löggjöf sé komið í veg fyrir tvöföld viðurlög vegna sama verknaðar.

1. Athugasemdir vegna kafla frumvarpsdraga um tilefni og nauðsyn lagasetningar.

Í kafla frumvarpsdraga um tilefni og nauðsyn lagasetningar kemur fram að ekki sé „ætlunin að breyta þeirri faglegu og starfsmannaréttarlegu ábyrgð sem heilbrigðisstarfsfólk í þessum tilvikum þarf að bera og getur komið fram í viðurlögum af hálfu vinnuveitanda eða embættis landlæknis, s.s. með áminningu, uppsögn eða sviptingu réttinda.“ Hvað þetta varðar vill Fíh vekja athygli á því að tilhneiging heilbrigðisstofnana á umliðnum árum hefur beinst í þá átt að fagleg og starfsmannaábyrgð hjúkrunarfræðinga innan heilbrigðisstofnana hefur farið fram úr öllum eðlilegum mörkum og viðmiðum. Hefur þetta m.a. lýst sér í því að mönnun er oftar en ekki undir tilsettum mörkum, nemar án starfsréttinda eru látnir sinna störfum hjúkrunarfræðinga og hjúkrunarfræðingur látinn bera ábyrgð á deild innan heilbrigðisstofnunar á tilteknum tímum án þess að vera í stöðu yfirmanns sem venjulega ber ábyrgðina á deildinni, þ.e. sem deildarstjóri. Mönnunarvandi og óhóflegt starfsálag hjúkrunarfræðinga, sem og álag á annað heilbrigðisstarfsfólk, spilar þarna stórt hlutverk. Þau atvik sem áformaskjali er ætlað að ná til, m.a. óvænt atvik, hafa í einhverjum hluta tilvika hlotist af þessu og heilbrigðisstofnun þannig við útfærslu starfseminnar brotið í bága við ákvæði laga og reglugerða sem snúa að umræddri ábyrgð. Ábyrgðin liggur vitaskuld hjá heilbrigðisstofnuninni einni hvað þetta varðar, en er ekki unnt að yfirfæra á heilbrigðisstarfsmanninn. Fíh bendir á að skoða þurfi þennan þátt sérstaklega áður en lokið verður við smíði endanlegs frumvarps. Telur Fíh að mótsagnir kunni að felast í því að stjórnvöld segi annars vegar að rétt sé að refsiábyrgð hvíli hjá heilbrigðisstofnun vegna óvæntra atvika, en ætli sér svo hins vegar enga breytingu að gera á faglegri og starfsmannaréttarlegri ábyrgð þegar brot á reglum henni tengdri af hálfu heilbrigðisstofnunar leiða til óvæntra og alvarlegra atvika.

1. Aðrar ábendingar.

Í dag byggir núgildandi ábyrgðarkerfi, bæði hvað varðar ábyrgð starfsfólks og refsiábyrgð, fyrst og fremst á sök einstaklinga en ekki heilbrigðisstofnanna, þrátt fyrir að orsakir alvarlegra atvika í heilbrigðiskerfinu séu oftast kerfislægir þættir. Þetta hefur haft þau áhrif að heilbrigðisstarfsfólk hefur verið tregt til að tilkynna um alvarleg atvik enda dæmi um að það hafi verið sótt til saka fyrir slík atvik. Núverandi staða er því að mati Fíh til þess að koma í veg fyrir frekari framþróun í öryggismenningu í heilbrigðiskerfinu og dregur úr öryggi sjúklinga. Er það þvert á núgildandi heilbrigðisstefnu yfirvalda til ársins 2030 sem snýst um öryggi í heilbrigðisþjónustu þar sem fram kemur að notandi heilbrigðisþjónustu skuli ekki eiga á hættu að hljóta skaða af meðferð og annarri þjónustu sem ætlað er að bæta heilsu hans eða lífsgæði.

Fíh vísar jafnframt í stefnu Fíh í hjúkrunar- og heilbrigðismálum þar sem fram kemur að gæði og öryggi hafa verið viðfangsefni hjúkrunarfræðinga frá upphafi. Skortur á hjúkrunarfræðingum er alvarlegt vandamál sem vegur að öryggi innan heilbrigðisþjónustunnar og stendur í vegi fyrir því að unnt sé að veita nauðsynlega heilbrigðisþjónustu. Til að koma í veg fyrir skort, skipta kjör, aðbúnaður og starfsumhverfi miklu máli. Öryggi sjúklinga eykst með aukinni menntun hjúkrunarfræðinga, fleiri hjúkrunarfræðingum á vakt hverju sinni og við minna álagi, sem og auknu trausti, samskiptum og samvinnu heilbrigðisstétta. Stefnumið Fíh til 2030 eru meðal annars:

• Að óvænt atvik sem heilbrigðisstarfsfólk á aðild að, geti ekki verið grundvöllur sakamáls nema sannað sé að um ásetning sé að ræða.
• Að starfandi sé sjálfstæð óháð stofnun sem hefur það hlutverk að greina tilkynningar um óvænt atvik og koma með tillögur að breyttu verklagi til að bæta öryggi sjúklinga og starfsfólks (sbr. Rannsóknarnefnd samgönguslysa).
• Að starfsumhverfi hjúkrunarfræðinga einkennist af gæðamenningu og öryggisbrag.
• Að vinnuumhverfi hjúkrunarfræðinga sé öruggt, líkamlega og tilfinningalega, hvetjandi og eftirsóknarvert.

Að lokum vill Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga koma á framfæri vilja sínum að koma að frekari vinnu við verkefnið.