Höfundar

Berglind Steindórsdóttir. Hjúkrunarfræðingur MS, hjúkrunarheimilið Sundabúð, Vopnafirði.

Þorbjörg Jónsdóttir. Dósent og deildarforseti Framhaldsnámsdeildar í heilbrigðisvísindum við Háskólann á Akureyri.

Kristín Þórarinsdóttir. Dósent við Hjúkrunarfræðideild Háskólans á Akureyri.

Inngangur

Samfara aukinni þörf íbúa hjúkrunarheimila fyrir aðstoð við athafnir daglegs lífs (Ingibjörg Hjaltadóttir o.fl., 2019) og auknum kröfum um gæði þjónustu hafa erfiðleikar í rekstri hjúkrunarheimila aukist (Heilbrigðisráðuneytið, 2021). Þetta á sérstaklega við um hjúkrunarheimili sem rekin eru eftir samningi við Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) um daggjöld.

Hjúkrunarheimili eru rekin með föstum fjárveitingum eða eftir rammasamningi við SÍ um daggjöld. Þjónustan skal uppfylla kröfulýsingu heilbrigðisráðuneytisins um starfsemi (Sjúkratryggingar Íslands [SÍ], 2016; Velferðarráðuneytið, 2013). Kostnaðargreiningar hafa sýnt að hjúkrunarheimili ná ekki endum saman miðað við kröfur (Heilbrigðisráðuneytið, 2021).

RAI-mat (InterRAI MDS 2.0) er alþjóðlegt mælitæki sem metur kerfisbundið heilsufar, færni og hjúkrunarþarfir íbúa á hjúkrunarheimilum (Embætti landlæknis, 2021). Hjúkrunarfræðingar hafa yfirumsjón með skráningu en fleiri fagstéttir koma að matinu (Ingibjörg Hjaltadóttir o.fl., 2019). Niðurstöður hafa áhrif á fjárúthlutun (Embætti landlæknis, 2021) en upphæðir daggjalda eru m.a. reiknaðar út frá þeim. Notað er vegið meðaltal af hjúkrunarþyngdarstuðli íbúa (RUG) hjúkrunarheimilis, sem innbyggður er í RAI-matið og endurreiknaður einu sinni á ári.

Við eftirlit er horft til gæðavísa RAI-matsins sem gefa vísbendingar um gæði og öryggi þjónustu. Sjúkratryggingar hafa eftirlit með starfsemi hjúkrunarheimila, t.d. að gæði og kostnaður sé í samræmi við gerð samninga (Embætti landlæknis, 2016; SÍ, 2016).

Daggjöld eiga að standa undir kostnaði við dæmigerðan íbúa út frá RUG-hjúkrunarþyngdarstuðli en samkvæmt kostnaðargreiningu ráðgjafafyrirtækisins Nolta greiðir daggjaldið einungis um 35% af umönnunarkostnaði þegar miðað er við lágmarksmönnun og 32% miðað við æskilega mönnun. Miðað við kostnaðargreininguna er útilokað að ná endum saman í rekstri án þess að skerða þjónustu sem hefur neikvæð áhrif á gæði og öryggi (Nolta, 2016a). Samkvæmt nýlegri greiningu á rekstrarkostnaði hjúkrunarheimila ná þau ekki að uppfylla lágmarksviðmið Embættis landlæknis varðandi hlutfall hjúkrunarfræðinga af heildarfjölda í umönnun og hefur hlutfallið lækkað með árunum. Heildarhlutfall faglærðra starfsmanna hefur einnig lækkað og viðmið um umönnunarklukkustundir á hvern íbúa næst ekki. Til að uppfylla kröfur þyrfti að auka fjárveitingar um 4729 milljónir (Heilbrigðisráðuneytið, 2021).

Árin 2017-2019 var bókfærður rekstrarhalli hjúkrunarheimila sem rekin eru með daggjöldum 1497 milljónir króna. Ef fjárframlög sveitarfélaga til að mæta hallarekstri eru frátalin var tapið 3500 milljónir króna. Eingöngu 13% heimilanna náðu endum saman árið 2019 án greiðslna frá sveitarfélögum en 77% af rekstrarkostnaði er launakostnaður (Heilbrigðisráðuneytið, 2021).

Embætti landlæknis réð ráðgjafafyrirtækið KPMG til að meta RAI-mælitækin. Í skýrslu KPMG kom fram að hjúkrunarforstjórar töldu styrkleika mælitækisins felast í gæðavísunum sem þó nýttust misvel við gæðamat vegna mismunandi þekkingar fagfólks á mælitækinu. Á minni heimilum koma færri að matinu og því erfiðara að nýta niðurstöður í starfi. Matið er tímafrekt og talsvert um tvískráningu þar sem samþættingu við hjúkrunarskráningarkerfi er ábótavant. Greiðslutengingin getur haft áhrif á matið og minnkað trúverðugleika þar sem það hefur áhrif á fjármögnun og því mikilvægt að sýnileiki og eftirlit sé með skráningu (KPMG, 2018).

Gagnrýnt hefur verið að RAI-mat og RUG-hjúkrunarþyngdarstuðull endurspegli ekki raunverulega hjúkrunarþyngd og umönnunarkostnað. Matið nái illa að varpa ljósi á hjúkrunarþyngd líkamlega hraustra einstaklinga sem þurfa mikið eftirlit, t.d. vegna heilabilunar (Heilbrigðisráðuneytið, 2021; KPMG, 2018). Þetta samræmist niðurstöðum Daly o.fl. (2020) og Vuorinen (2020) sem sýndu að hjúkrunarfræðingar töldu mælitækið hvorki varpa ljósi á raunverulegt ástand né umönnunarþarfir fólks með heilabilun. Bentu niðurstöður Vuorinen (2020) til hins sama varðandi fólk í líknandi meðferð. Mælitækið var talið stuðla að markvissri skráningu en tæki mikinn tíma sem væri betur varið við umönnun, sérstaklega fólks með heilabilun (Daly o.fl., 2020) og í líknandi meðferð (Vuorinen, 2020).

Á Íslandi búa einstaklingar nú lengur heima en áður og eru því veikari við komu á hjúkrunarheimili, og lifa skemur. Umönnunarþörf og líknarmeðferð hefur þar af leiðandi aukist (Ingibjörg Hjaltadóttir, o.fl. 2019). Veikari skjólstæðingar krefjast aukinnar sérþekkingar og mikilvægt er að mönnun á hjúkrunarheimilum þróist í takt við það (Ingibjörg Hjaltadóttir o.fl., 2019; Harrington o.fl., 2012). Rannsóknir hafa sýnt að hærra hlutfall umönnunarklukkustunda veitt af hjúkrunarfræðingum á hjúkrunarheimilum hefur jákvæð áhrif á gæði þjónustu og heilsufar íbúa (Shin og Shin, 2019; Shin o.fl. 2021).

Rannsókn Jónbjargar Sigurjónsdóttur o.fl. (2013) á viðfangsefnum hjúkrunarfræðinga á hjúkrunarheimilum sýnir að verkefnin eru fjölbreytt og flókin. Þátttakendur sögðu krefjandi að veita gæðahjúkrun vegna álags, undirmönnunar og fjárskorts og að fagleg forysta væri mikilvæg. Uppfylling gæðakrafna innan fjárhagsramma er meðal verkefna stjórnenda hjúkrunarheimila (Siegel, 2015) og í heimahjúkrun (Jordal o.fl., 2022) en þeir þurfa daglega að takast á við álag, fjárskort, mönnunarvanda og takmarkaða getu til að tryggja góða hjúkrun. Þessum þáttum fylgir streita (Labrague o.fl., 2017) sem hefur neikvæð áhrif á starfsánægju, eykur hættu á kulnun og að hjúkrunarfræðingar hætti í starfi (Stewart o.fl., 2023). Mikilvægt er að auka stuðning til að koma í veg fyrir starfstengda streitu (Labrague o.fl., 2017; Stewart o.fl., 2023). Þversniðsrannsókn Rao o.fl. (2019) sýndi að því meiri og betri faglegan stuðning hjúkrunarstjórnendur á hjúkrunarheimilum upplifðu frá yfirhjúkrunarstjórnanda hjúkrunarheimilis, því líklegra var að þeir héldu áfram í starfi. Stuðningur frá þverfaglegum teymum skiptir einnig máli þó stuðningur frá yfirhjúkrunarstjórnendum sé mikilvægastur í þessu sambandi.

Sigursteinsdóttir o.fl. (2020) gerðu rannsókn meðal hjúkrunarstjórnenda á Íslandi á tengslum starfstengdrar streitu, stoðkerfisverkja og skorts á góðum svefni. Nánast helmingur þátttakenda var undir mikilli tímapressu í vinnunni og um 34% voru oft úrvinda eftir vinnudaginn. Þetta samræmist að nokkru leyti niðurstöðum Steege o.fl. (2017) um reynslu hjúkrunarstjórnenda af þreytu en flestir þátttakendur fundu fyrir þreytu vegna ábyrgðar allan sólarhringinn og væntinga til þeirra. Þetta gat haft áhrif á ákvarðanatöku, ójafnvægi á milli vinnu og einkalífs og vilja til að vera í stjórnunarstarfi. Nýleg íslensk rannsókn á reynslu ungra hjúkrunarfræðinga af aðstoðardeildarstjórastarfi sýndi að álag, lítill stuðningur og mönnunarvandi eru hindrandi þættir í starfi. Hvetjandi þættir eru aukin tækifæri til starfsþróunar, jákvæð áhrif á laun, og stuðningur frá yfirmönnum og samstarfsfólki. Þátttakendur sögðu starfið krefjandi en skemmtilegt og stuðningur jók starfsánægju (Sandra Sif Gunnarsdóttir og Sigríður Halldórsdóttir, 2020).

Skortur er bæði á íslenskum og erlendum rannsóknum um stjórnun hjúkrunarheimila út frá sjónarhóli hjúkrunarstjórnenda. Tilgangur þessarar rannsóknar var að bæta úr því og kanna reynslu hjúkrunarstjórnenda af stjórnun og rekstri hjúkrunarheimila sem rekin eru með daggjöldum frá SÍ.

Aðferð

Rannsóknin var eigindleg viðtalsrannsókn. Leitast var við að finna merkingu og þemu í því sem viðmælendur höfðu að segja til að dýpka skilning á viðfangsefninu (Creswell, 2014). Viðtölin samanstóðu af einstaklings- og rýnihópaviðtölum. Með rýnihópaviðtölum næst meiri breidd í umræðurnar en í einstaklingsviðtölum geta umræður orðið dýpri (Krueger og Casey, 2015).

Þátttakendur

Tilgangs- og hentugleikaúrtak var notað. Þýði rannsóknarinnar var hjúkrunarstjórnendur á hjúkrunarheimilum sem rekin voru með daggjöldum frá SÍ árið 2019. Skilyrði fyrir þátttöku var að hafa starfað sem hjúkrunarforstjóri eða deildarstjóri í a.m.k. fimm mánuði. Rannsakendur leituðu samþykkis yfirmanna hjúkrunarheimila og sendu kynningarbréf til viðmælenda. Þátttakendur voru 16 og á aldrinum 30-63 ára. Upplýsingar um þátttakendur má sjá í töflum 1 og 2.

Framkvæmd

Gögnum var safnað frá október 2020 til mars 2021. Tekin voru átta einstaklingsviðtöl og tvö rýnihópaviðtöl. Rýnihóparnir samanstóðu af fimm og þremur þátttakendum. Aðalrannsakandi (BS) tók einstaklingsviðtöl og meðrannsakendur, (ÞJ) og (KÞ), rýnihópaviðtöl.

Öll viðtöl nema eitt voru tekin í gegnum fjarfundarbúnaðinn Zoom. Viðtalsrammi var hálfstaðlaður með opnum spurningum (sjá viðtalsramma, töflu 3). Í samræmi við Brinkman og Kvale (2018) var viðtalsramminn byggður á fræðilegu efni og reynslu rannsakenda sem síðan ígrunduðu og endurskoðuðu hann saman.

Viðtöl voru skráð orðrétt og upptöku síðan eytt.

Gagnagreining

Gögn voru greind með aðleiðandi innihaldsgreiningu með greiningarforritinu NVivo (útgáfu 12.5). Rannsakendur lásu allan textann og síðan hófst opin kóðun. Næst voru fundnar merkingareiningar (e. meaning unit) sem tengjast sömu höfuðmerkingunni. Merkingareiningarnar voru dregnar saman og gefinn kóði. Upprunalegi textinn var lesinn með merkingareiningarnar til hliðsjónar til að tryggja að rannsakendur hefðu komið auga á allt sem sneri að markmiði rannsóknarinnar (Bengtson, 2016). Búnir voru til flokkar eftir sameiginlegum eiginleikum og þemu mynduð (Graneheim og Lundman, 2004). Að lokum var undirliggjandi merking allra undirþema dregin saman í yfirþema sem varpaði ljósi á reynslu hjúkrunarstjórnenda af stjórnun og rekstri hjúkrunarheimila (sjá dæmi í töflu 4). Allir rannsakendur lásu gögnin í heild og tveir þeirra, (BS og KÞ), greindu viðtölin hvor fyrir sig og ræddu niðurstöður til að tryggja að mikilvæg atriði hefðu ekki farið framhjá þeim. Allir rannsakendur tóku þátt í gagnagreiningunni á síðustu stigum og voru niðurstöður samþættar og ígrundaðar á fundum þeirra þriggja, samkvæmt Bengtson (2016).

Siðfræði

Rannsóknin var ekki leyfisskyld hjá Vísindasiðanefnd þar sem hvorki var um að ræða söfnun né úrvinnslu heilbrigðisupplýsinga en aflað var leyfa fyrir rannsókninni frá hjúkrunarforstjórum viðkomandi hjúkrunarheimila. Þátttakendum var afhent kynningarbréf þar sem greint var frá tilgangi og framkvæmd rannsóknarinnar. Nafnleynd var heitið og tekið fram að viðtöl yrðu hljóðrituð, skráð og síðan eytt. Brýnt var fyrir þátttakendum að frjálst væri að neita og hætta þátttöku hvenær sem var án afleiðinga. Þátttakendur skrifuðu undir upplýst samþykki fyrir þátttöku.

Niðurstöður

Meginniðurstaða rannsóknarinnar var að hjúkrunarstjórnendum fannst þeir á milli steins og sleggju þar sem þeim eru takmörk sett í starfi vegna skorts á fjármagni og tíma en þurfa á sama tíma að halda uppi ákveðnum gæðum þjónustu. Þetta yfirþema kom fram með beinum eða óbeinum hætti í lýsingum þátttakenda en eftirfarandi tilvitnun lýsir því í hnotskurn: „Allir segja bara gerið allt sem þið þurfið til að bjarga gamla fólkinu [í heimsfaraldrinum] en svo bara skamm, þetta var allt of dýrt … maður er svolítið þarna á milli steins og sleggju“ (deildarstjóri-2). Yfirþemað skiptist í þrjú meginþemu sem aftur greindust í undirþemu (mynd 1) og verða þeim gerð skil hér á eftir.

Með marga bolta á lofti

Stjórnendur lýstu starfinu sem ábyrgðarstarfi með fjölbreyttum áskorunum sem líkt var við að vera ,,með marga bolta á lofti“ (deildarstjóri-1). Fagleg og rekstrarleg ábyrgð sem og mannauðsmál voru helstu áskoranirnar.

Allir þátttakendur sögðu starfið krefjandi en álag og áhyggjur sköpuðu streitu. Nokkrir höfðu íhugað að hætta.

Hjúkrunarstjórnendur lýstu ábyrgðinni sem þrenns konar; ábyrgð á hjúkrunarþjónustu, rekstri og mannauði. Það skein í gegn að velferð skjólstæðinga og gæði þjónustu var í forgangi. Þátttakendur lýstu starfinu sem miklu mannauðsstarfi: ,,Starfsmannamál eru ofsalega stór þáttur og tekur mikinn tíma. Maður vinnur með fjölmörgu og alls konar fólki og það er mjög áhugavert“ (deildarstjóri-6). Þátttakendur töldu allir mestan tíma fara í starfsmannamál og mikla ábyrgð felast í að manna vaktir og láta allt ganga upp. Aðkoma að rekstrarmálum var mismikil eftir stöðu þátttakenda, þ.e. deildarstjóra eða hjúkrunarforstjóra, en þeir þurftu allir að huga að hverri krónu vegna takmarkaðs fjármagns, veita sem besta hjúkrunarþjónustu og passa að launakostnaður væri ekki alltof hár.

,,Við þurfum að passa það að við séum ekki að ofmanna eða séu of margar aukavaktir“ (deildarstjóri-7).

Deildarstjóri 8 sagði helstu áskorunina vera væntingastjórnun varðandi þjónustuna: ,,…að halda uppi gæðaþjónustu…og vera í væntingastjórnun til starfsmanna, aðstandenda og íbúa.“

Stjórnendur töldu allir faglegan stuðning mikilvægan sem fólst í að geta leitað ráða, hvatningar og stuðnings hjá öðrum stjórnendum og yfirmönnum en stjórnendur á stórum hjúkrunarheimilum höfðu oftast aðgengi að slíkum stuðningi. Deildarstjóri 4 sagði: ,,Það er frábært að vera með þennan hóp … svo mikill stuðningur. Við erum ekkert alltaf öll sammála en það er styrkurinn okkar.“

Flestir hjúkrunarstjórnendanna á litlum heimilum á landsbyggðinni sögðu faglegan stuðning sárlega skorta. Þeir hefðu síður meðstjórnendur eða yfirmenn á hjúkrunarheimilunum. ,,Sem hjúkrunarforstjóri á litlu hjúkrunarheimili á vegum sveitarfélags, þá er maður ofboðslega einn“ (hjúkrunarforstjóri-1).

Hjúkrunarforstjóra-4 skorti sárlega stuðning: „Ég ákvað til að styrkja mig sem stjórnanda að fara í handleiðslu … og það hefur hjálpað mér.“ Starfsánægjan var álaginu yfirsterkari í flestum tilfellum.

Stjórnendur voru sammála um að þrátt fyrir erfið tímabil væri gaman að fara í vinnuna og viðfangsefnið fjölbreytt og spennandi ,,Í þessum geira þá er maður alltaf að læra eitthvað nýtt. Maður þarf alltaf að teygja sig aðeins lengra, viða að sér þekkingu og það er alltaf nóg að gera“. (hjúkrunarforstjóri-6)

Stjórnendur nutu þess að eiga samskipti við íbúa, aðstandendur og starfsfólk. Það sem vakti mesta gleði var ef þessir aðilar voru ánægðir og allt gekk eins og smurt hjól. ,,Þegar maður sér að fólk er með hjartað á réttum stað og fólk er að koma fram og vinna sína vinnu af einlægni og kærleika, það er það sem að gefur mér mikla ánægju“ (deildarstjóri-6).

Margir þátttakenda sögðu að stór tækifæri væru í nýsköpun og þróun þjónustu en mikilvægt væri fyrir starfsánægju að fá að framkvæma hugmyndir. ,,Það er bara reynt að kveikja í okkur frekar en slökkva með hugmyndirnar okkar og það skiptir ofboðslega miklu máli varðandi starfsánægju“ (deildarstjóri-5). Samt sem áður voru þeim mikil takmörk sett í starfi vegna skorts á fjármagni og tíma. Hjúkrunarforstjóri-5 sagði: ,,Ég er með svo mikinn metnað og langar að gera svo margt en það er sumt sem ég verð að gera þannig að það sem mig langar að gera situr á hakanum.“

Erfitt að uppfylla gæðakröfur

Allir þátttakendur sögðu erfitt að uppfylla kröfulýsingu heilbrigðisráðuneytisins og mönnunarviðmið Embættis landlæknis en þó tækju þeir mið af þeim. Kröfurnar af hálfu ríkisins væru óraunhæfar miðað við fjármagn: ,,Það er pöntuð mikil og góð þjónusta og hún á að veitast af faglærðu fólki en peningur sem er greiddur fyrir þessa þjónustu er bara miklu, miklu lægri en hún kostar“ (hjúkrunarforstjóri-1). Deildarstjóri-5 lýsti hvernig skortur á fjármagni litar starfið: ,,Rauði þráðurinn í okkar starfi er náttúrulega sjálfræði og sjálfstæði íbúa. Hér er enginn sviptur því þegar að hann kemur hérna inn, hann heldur áfram að lifa sínu lífi …[en] innan rammasamnings Sjúkratrygginga.“

Rekstrarform hjúkrunarheimila var mismunandi og rekstur gekk misvel. Flestir þátttakendur lýstu hallarekstri þrátt fyrir mikið aðhald. Því væri erfitt að uppfylla allar gæðakröfur. ,,Það er sett kröfugerð og síðan bara ákveður ríkið einhliða hvað er mikill peningur sem fer í að borga þessa kröfugerð. Það eru engir raunverulegir samningar, ekkert samtal sem á sér stað“ (hjúkrunarforstjóri-1).

Þátttakendur sögðu skorta meira gæðastarf á hjúkrunarheimilum líkt og er annars staðar í heilbrigðiskerfinu en miklar kröfur eru gerðar til hjúkrunarheimila frá samfélaginu. Um er að ræða skjólstæðingahóp með fjölþættan vanda:

Stjórnendur voru sammála um að daggjöld eins og þau eru í dag væru of lág. Nokkrir sögðu ágætt að hafa einhvern ramma en þau væru ekki í samræmi við raunkostnað þjónustu: ,,Mér finnst alveg fínt að hafa hana [kröfulýsinguna] en það fer ekki hljóð og mynd saman, kröfulýsing og fjármögnun“ (deildarstjóri-5).

Þátttakendur sögðu nauðsynlegt að endurskoða daggjöld oftar og hækkanir þyrftu að koma til fyrr, t.d. þegar samið væri um launahækkanir. Stjórnendur sögðu meirihluta daggjalda fara í launakostnað og þá væri eftir t.d. matur, hjúkrunarvörur og lyf. Hjúkrunarforstjóri-2 tók svo til orða: ,,Maður sýpur alveg hveljur sko, að sjá reikningana og maður bara vá, daggjöldin duga eiginlega ekki fyrir lyfjunum hans, hvað þá öðru sko“. Þátttakendur nefndu dæmi um sérstaklega háan kostnað sem gat fylgt skjólstæðingum fyrir t.d. lyf, hjálpartæki og hjúkrunarvörur. Þegar sótt var um greiðslur fyrir þessum háa kostnaði var ekki mikið að hafa. Réttindi einstaklinga varðandi t.d. hjálpartæki breyttust þegar viðkomandi flytur á hjúkrunarheimili. Deildarstjóri-3 sagði að það væri eins og kerfin töluðu ekkert saman: ,,Þá missirðu fullt af þjónustu við að flytja á hjúkrunarheimili. Þú færð ekki liðveisluna þína eða neinn skapaðan hlut.“

Stjórnendur lítilla heimila á landsbyggðinni sögðu daggjaldakerfið erfitt heimilum sem væru ekki alltaf með langan biðlista fyrir hjúkrunarrými. Þá falla daggjöld niður fyrir rými sem standa auð en halda þurfi uppi ákveðinni mönnun: ,,Það eru sveiflur á litlum heimilum í nýtingu og ef nýtingin dettur niður, þá er bara miklu minni peningur til að reka heimilið og þá vantar bara pening til að borga laun“ (hjúkrunarforstjóri-1). Stjórnendur sögðu nánast ógjörning að reka slík heimili á daggjöldum einum og sér.

Þátttakendur voru ósáttir við lágt hlutfall faglærðra á hjúkrunarheimilum miðað við annars staðar í heilbrigðiskerfinu. Þeir voru sammála um að til að tryggja og bæta þjónustu þyrfti að auka hlutfall faglærðra starfsmanna og nefndu þar hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða. ,,Ég myndi vilja ráða inn fleiri fagmenntaða, … fleiri hjúkrunarfræðinga til að auka öryggið og gæðin en fjárveitingin er ekki í boði“ (hjúkrunarforstjóri-4). Bent var á að um væri að ræða skjólstæðingahóp með fjölþættan vanda sem krefðist sérþekkingar. Of margir skjólstæðingar væru á ábyrgð hvers hjúkrunarfræðings: ,,Það er kannski einn hjúkrunarfræðingur með þrjátíu íbúa undir sinni hendi á morgunvakt, stundum fleiri. Það er ekki nokkur vegur fyrir einn hjúkrunarfræðing að hafa yfirsýn yfir um 40 manns“ (deildarstjóri-6).

Alls staðar var vandamál að fjármagn var ekki nægt til að fara eftir mönnunarviðmiðum. Deildarstjóri-7 sagði: ,,Við þurfum bara rosalega góða hjúkrunarfræðinga á hjúkrunarheimilin … þeir þurfa að hafa reynslu, bein í nefinu, geta stýrt“. Oft væri vandamál að halda starfsfólki en deildarstjóri-9 (stórt hjúkrunarheimili) sagði: ,,Maður er búinn að tapa góðu fólki því það er ekki endalaust tilbúið að vera með lélega mönnun í kringum sig.“

Sumir kusu að hafa hærra hlutfall faglærðra til að tryggja gæði og lentu þá í meiri rekstrarörðugleikum. Aðrir voru tilneyddir til að hafa lægra hlutfall faglærða vegna fjárhagsskorts. Þeir sögðu það alveg á mörkunum að gæði þjónustu væru tryggð: „Sveitarfélagið vill reka hjúkrunarheimilið en það er ekki til í að reka það með miklum halla. Við erum búin að fara í sparnaðaraðgerðir en við getum ekki sparað meira án þess að það skerði þjónustuna“ (hjúkrunarforstjóri-5).

Kostir og takmarkanir RAI-mats

Í umræðu um kosti og annmarka RAI matsins sögðu allir þátttakendur gæðavísana jákvæða en mismunandi var hversu mikill tími gafst til að vinna markvisst með þá. Betri tækifæri voru til þess á stærri hjúkrunarheimilum þar sem voru margir hjúkrunarfræðingar heldur en á litlum heimilum þar sem voru jafnvel bara einn eða tveir.

Þeir sem höfðu tök á að nota gæðavísana markvisst sögðu þá hjálplega. Þeir báru saman tímabil og rýndu í gæðavísa sem komu verr út. Hjúkrunarforstjóri 7 sagði: ,,… við höfum verið að nota þá til að auka gæði.“ Sumir settu upp þverfagleg teymi til umbótastarfs og gerðu verklagsreglur:

Flestir stjórnendanna töldu jákvætt að hægt væri að sjá mun á gæðavísum milli ára og árangur umbótastarfs. Þó lýstu margir mælitækinu sem íþyngjandi. Skila þurfti matinu þrisvar á ári sem væri oft gert í tímahraki, sérstaklega á litlum hjúkrunarheimilum. Þar væri ekki nægur mannafli til að fullnýta möguleika þess í gæðavinnu og sem stjórnunartækis sem hefði áhrif á úthlutun fjármagns til hjúkrunarheimilisins.

Margir stjórnendur töldu heppilegra að vinna matið með öðrum hætti, t.d. allt árið en ekki í þremur skorpum eins og nú. Mælitækið myndi nýtast betur til að meta gæði ef það hefði ekki áhrif á fjármagnsúthlutun. Hjúkrunarfræðingar hefðu áhyggjur af því að RUG-stuðullinn yrði of lágur og fjármagn minnkaði.

Þátttakendur voru á einu máli um að mælitækið endurspeglaði hjúkrunarþyngd skjólstæðinga ekki nógu vel. Þeim fannst áberandi hvað iðjuþjálfun og sjúkraþjálfun höfðu mikið vægi og skiluðu hærri RUG-stuðli en það sem starfsfólk í umönnun gerði. Einstaklingur sem gæti farið í iðju- og sjúkraþjálfun skoraði jafnvel hærra en einstaklingur sem væri með mikla umönnunarþörf og gæti ekki sótt slíka þjálfun vegna slæmrar heilsu:

Þeim fannst þetta skjóta skökku við þar sem um hjúkrunarmat væri að ræða. Matið snerist of mikið um endurhæfingu: ,,Við erum með RAI-kerfi sem miðast við endurhæfingu en við erum ekki að reka endurhæfingarstofnun“ (deildarstjóri-4). Deildarstjóri-8 tók í sama streng:

Fram kom hjá nokkrum þátttakenda að þegar fólk fengi samþykkt hjúkrunarrými væri algengt að ástand þess væri orðið þannig að í raun væri helst um líknandi meðferð að ræða en ekki endurhæfingu. Deildarstjóri-8 sagði: ,,Við erum líknarstofnun, það bara má ekki segja það … það hefur svo neikvæða merkingu. Við erum með þennan styttri legutíma af því að fólk er svo veikt þegar það kemur.“

Flestir þátttakenda gagnrýndu RAI-matið einnig varðandi hjúkrunarþyngd fólks með heilabilun. Ef einstaklingar væru líkamlega ágætlega á sig komnir þá skilaði heilabilun ein og sér ekki háum RUG-stuðli þrátt fyrir mikið eftirlit og umönnun. Hjúkrunarforstjóri-7 sagði:

Umræða

Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að hjúkrunarstjórnendur upplifa sig á milli steins og sleggju í krefjandi starfi þar sem fjármagn er ekki í takt við kröfur um gæði. Er þetta í samræmi við niðurstöður erlendra rannsókna sem sýna að helsta verkefni hjúkrunarstjórnenda á hjúkrunarheimilum og í heimahjúkrun er að nýta vel takmarkað fjármagn en í senn að mæta kröfum um góða hjúkrunarþjónustu en því fylgir álag (Jordal o.fl., 2022; Siegel, 2015).

Fram kom að starf hjúkrunarstjórnenda felur aðallega í sér ábyrgð á þremur sviðum; á mannauði, rekstri og faglegri hjúkrunarþjónustu. Vegna krefjandi vinnuumhverfis var faglegur stuðningur mikilvægur en eftirtektarvert er að hjúkrunarstjórnendur minni hjúkrunarheimila höfðu mun minna aðgengi að stuðningi en stjórnendur stærri hjúkrunarheimila. Þar sem faglegur stuðningur er mikilvægur og stuðlar að starfsánægju (Sandra Sif Gunnarsdóttir og Sigríður Halldórsdóttir, 2020) og því að hjúkrunarstjórnendur haldist í starfi (Rao o.fl., 2019) má álykta að mikilvægt sé að auka hann á litlum hjúkrunarheimilum.

Starfsánægja er mikilvægur þáttur í starfsumhverfi stofnana en hún stuðlar að jákvæðum samskiptum ásamt því að minnka líkur á streitu, kulnun og brotthvarfi úr starfi (Lu o.fl., 2019). Því er það athyglisverð niðurstaða þessarar rannsóknar að starfsánægja hjúkrunarstjórnenda er álaginu oftast yfirsterkari. Flestir þátttakendur sögðu fjölbreytileika starfsins skemmtilegan og ánægjulegt væri þegar hinir fjölbreytilegu þættir starfsins gengu upp, sérstaklega þegar hægt var að koma til móts við þarfir skjólstæðinga og fjölskyldna. Það er í samræmi við íslenskar rannsóknir sem sýna að starfsánægja mælist almennt mikil meðal hjúkrunarstjórnenda og hjúkrunarfræðinga á Íslandi í samanburði við erlendar rannsóknir (Hulda Rafnsdóttir o.fl., 2015; Kristín Þórarinsdóttir o.fl., 2020). Starfsánægja hefur ekki verið könnuð sérstaklega meðal íslenskra hjúkrunarstjórnenda á hjúkrunarheimilum og því er þessi niðurstaða ákveðið nýnæmi. Færa má rök fyrir því að starfsánægja sem kom fram hjá hjúkrunarstjórnendum sé auðlind sem mikilvægt er að styrkja. Samkvæmt Siegel (2015) öðlast hjúkrunarstjórnendur í öldrunarþjónustu færni til að vinna lausnamiðað vegna þröngs fjárhagsramma. Mun sú færni nýtast vel í framtíðinni til að auka gæði á hjúkrunarheimilum. Þetta samræmist frásögnum hjúkrunarstjórnenda í þessari rannsókn sem þrátt fyrir krefjandi starfsumhverfi ná að vinna að nýsköpun, þróun og breytingum sem auka starfsánægju.

Gerðar eru kröfur af hálfu heilbrigðisráðuneytis um gæði þjónustu og fagleg mönnunarviðmið (Velferðarráðuneytið, 2013) en þátttakendur rannsóknarinnar eru sammála um að erfitt sé að uppfylla gæðakröfur með úthlutuðu fjármagni. Frásagnir þeirra samræmast niðurstöðum ráðgjafafyrirtækisins Nolta um að daggjöld séu of lág til að uppfylla kröfur um gæði og mönnunarviðmið. Í kostnaðargreiningu Nolta er ályktað að útilokað sé að ná endum saman í rekstri með þáverandi daggjaldi (Nolta, 2016a; Nolta, 2016b) en það fer saman við lýsingar þátttakenda rannsóknarinnar sem sögðu daggjöldin nánast einungis duga fyrir launakostnaði. Eftirtektarvert var að allir þátttakendur töldu daggjöld ekki í samræmi við raunkostnað þjónustu. Viðmælendur sögðu lítið samráð við hjúkrunarheimilin varðandi fjármagn til þjónustunnar og um að ræða einhliða ákvarðanir af hálfu ríkisins. Er þetta í samræmi við skýrslu um rekstrarkostnað hjúkrunarheimila á Íslandi. Þar segir að til að heimilunum sé kleift að uppfylla lágmarksviðmið um umönnunarklukkustundir og hlutfall hjúkrunarfræðinga og faglærðra af starfsfólki í umönnun þyrfti að auka fjárveitingar um a.m.k. 4729 milljónir (Heilbrigðisráðuneytið, 2021). Í ljósi þessa ósamræmis milli krafna um gæði þjónustu hjúkrunarheimila og fjárúthlutana til þeirra, sem veldur einatt miklu álagi í starfi eins og kemur fram í þessari rannsókn, má teljast brýnt að þær opinberu stofnanir sem koma að setningu gæðaviðmiða og fjárúthlutunar til hjúkrunarheimila vinni að samræmingu í þessum efnum.

Þátttakendur sögðu RAI-hjúkrunarmatið nýtast misvel. Notkun gæðavísa var markvissari á stærri heimilum, þar sem fleiri hjúkrunarfræðingar starfa, en á minni heimilum. Minni tími gefst til að vinna með matið þar sem starfa færri hjúkrunarfræðingar og sögðu stjórnendur heimila matið oft unnið í tímahraki. Því væri erfitt að fullnýta möguleika þess til gæðaumbóta. Þar sem tök voru á að vinna með gæðavísana voru þeir hins vegar gagnlegir í umbótastarfi og teymisvinnu. Þessi niðurstaða hefur ekki komið fram í rannsóknum fyrr enda engin íslensk rannsókn verið gerð á viðhorfum og reynslu hjúkrunarstjórnenda né almennra hjúkrunarfræðinga af RAI-hjúkrunarmatinu. Í rannsóknum Daly o.fl. (2020) og Vuorinen (2020) er fjallað um sömu tímapressu við að skila RAI-matinu og að ná markvissri skráningu þannig að hægt sé að nýta það til gæðaumbóta. Þátttakendur í þessari rannsókn nefndu að mögulega væri matið skilvirkara og unnið í minna tímahraki ef hjúkrunarfræðingar gætu skráð í það yfir lengra tímabil í stað þess að skila því þrisvar á ári og ef það hefði meira að gera með mat á gæðum og minna með fjárúthlutun.

Í þessari rannsókn sögðu þátttakendur RAI-mat ekki alltaf endurspegla raunverulega hjúkrunarþyngd og fannst skjóta skökku við að endurhæfing hefði meira vægi en hjúkrun þar sem um hjúkrunarmat væri að ræða. Hjúkrunarþyngd fólks með heilabilun endurspeglaðist ekki nægilega vel en gjarnan væri um að ræða skjólstæðingahóp sem þyrfti mikið eftirlit og umönnun. Er þetta í takt við greiningu á rekstrarkostnaði hjúkrunarheimila en þar kemur fram að RUG-stuðull mælir ekki í öllum tilfellum kostnað við umönnun nægilega vel og gagnrýnt er að RAI-mat taki of mikið mið af endurhæfingu. Það meti ekki á nógu nákvæman hátt hjúkrunarþyngd einstaklinga sem eru líkamlega vel á sig komnir en þurfa mikla athygli, eins og til dæmis einstaklingar með heilabilun (Heilbrigðisráðuneytið, 2021). Þessu ber saman við niðurstöður rannsóknar Vuorinen (2020) en þar kemur fram að hjúkrunarþyngd einstaklinga með heilabilun mælist ekki nægilega vel í RAI-mati. Þátttakendur bentu einnig á að íbúar væru oft orðnir mjög veikir við komu á hjúkrunarheimili og væri því oft aðallega um líknandi meðferð að ræða þar sem ekki gætu allir nýtt sér endurhæfingu. Í ljósi þess að 70% íbúa á hjúkrunarheimilum á Ísland er með heilabilun (Heilbrigðisráðuneytið, 2020) og sívaxandi hópur þarfnast líknandi meðferðar (Ingibjörg Hjaltadóttir o.fl., 2019) má því telja talsverðan galla á RAI mælitækinu ef það endurspeglar takmarkað umönnunarþarfir og hjúkrunarþyngd þessara íbúa. Færa má því rök fyrir að rýna þurfi markvisst í hvernig RAI mælitækið metur umönnunarþarfir íbúa með heilabilun og þeirra sem þarfnast líknandi meðferðar. Sjónarhorn fagaðila sem vinna með RAI-mat hefur lítið verið rannsakað en þessi rannsókn gefur vísbendingar um að rannsaka þurfi betur hvort mælitækið þarfnist lagfæringa til að það endurspegli raunverulegt ástand íbúa.

Þátttakendur í þessari rannsókn töldu að greiðslutengingin dragi úr trúverðugleika matsins varðandi gæði þjónustu hjúkrunarheimila. Þessar niðurstöður eru í takt við skýrslu KPMG þar sem fram kemur að greiðslutenging RAI mælitækisins gefi mögulega ranga hvata og minnki trúverðugleika þess varðandi gæði (KPMG, 2018). Því má teljast aðkallandi að skoða betur hvort gera þurfi breytingar á RAI matinu til að gera öllum hjúkrunarheimilum kleift að vinna markvisst með gæðavísa til umbótastarfs, óháð stærð þeirra.

Hjúkrunarstjórnendur sem tóku þátt í þessari rannsókn voru gagnrýnir á hversu lágt hlutfall faglærðra starfar á hjúkrunarheimilum þar sem skjólstæðingahópurinn er með fjölþættan vanda sem kallar á sérþekkingu. Þeir undirstrikuðu allir mikilvægi fagþekkingar á hjúkrunarheimilum til að tryggja gæði og sögðu lykilatriði að fjölga faglærðu starfsfólki, sérstaklega hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum. Flestir sáu sér hins vegar ekki fært að uppfylla lágmarksviðmið um mönnun vegna lítils fjárhagslegs svigrúms og að uppfylling lágmarks mönnunarviðmiða myndi leiða til aukins rekstrarvanda. Þessar niðurstöður samræmast vel greiningu á rekstrarkostnaði hjúkrunarheimila sem sýnir að mönnun þeirra er borin uppi af ófaglærðu starfsfólki. Heimilin eru að meðaltali talsvert undir lágmarksviðmiði Embættis landlæknis varðandi umönnunarklukkustundir og ná ekki lágmarksviðmiði hvað varðar hvort heldur er hlutfall hjúkrunarfræðinga eða heildarhlutfall faglærðra af heildarfjölda starfsmanna í umönnun (Heilbrigðisráðuneytið, 2021). Þetta er einnig í takt við fyrri rannsóknir sem sýnt hafa að mönnun hjúkrunarheimila hefur ekki þróast í takt við aukna umönnunarþörf (Ingibjörg Hjaltadóttir o.fl., 2019; Jóhanna Eiríksdóttir o.fl., 2017; Shin o.fl., 2021). Niðurstöður Ingibjargar Hjaltadóttur o.fl. (2019) sýna að íbúar á hjúkrunarheimilum á Íslandi árin 2008-2014 voru veikari við komu og lifðu skemur eftir að breytingar voru gerðar á fyrirkomulagi við úthlutun hjúkrunarrýma. Því var ályktað að umönnunarþörf hefði aukist. Önnur íslensk rannsókn Jóhönnu Óskar Eiríksdóttur og félaga (2017) sýndi að heilsufar íbúa hjúkrunarheimila er verra og færni minni en áður og því þörf á meiri og sérhæfðari hjúkrun til dæmis vegna aukinnar byltuhættu og meiri verkja.

Helsta takmörkun þessarar rannsóknar er að hún endurspeglar reynslu aðeins 16 þátttakenda og því ekki hægt að alhæfa út frá niðurstöðum hennar. Hins vegar er styrkleiki hennar að niðurstöður endurspegla viðhorf og reynslu nokkuð breiðs hóps hjúkrunarstjórnenda víðsvegar um landið á mismunandi stórum hjúkrunarheimilum og leggja því til umræðunnar dýrmætar upplýsingar um þetta mikilvæga málefni. Þessi rannsókn er gagnlegt innlegg í þá miklu umræðu sem verið hefur í samfélaginu undanfarin ár um málefni hjúkrunarheimila. Niðurstöður mætti nýta til að hefja umræðu um leiðir til að auka gæði þjónustu og sem grunn að frekari rannsóknum á starfi hjúkrunarfræðinga á hjúkrunarheimilum á Íslandi.